Статьи: Кровотечение из нижних отделов ЖКТ (Таран Н.А. 2002 г.)

Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.

Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:

• Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
• Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
• Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
• Своевременное выявление рецидива кровотечения;
• В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.

Последовательность оказания помощи

Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);

В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.

Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.

Желудочное кровотечение: кратко

Желудочное кровотечение – это ситуация, когда в желудке по тем или иным причинам обнажается и разрушается какой-либо сосуд. Это влечет за собой излияние крови в полость органа, плохое самочувствие, а в перспективе даже смерть, поэтому стоит отдельно упомянуть признаки, по которым можно заподозрить данное явление и вовремя вызвать врача.

1. Рвота «кофейной гущей». Самый частый признак. Кровь становится «кофейной гущей» из-за того, что эритроциты и гемоглобин в желудке распадаются.
2. Мелена. Или, как ее еще называют, черный стул. Кровь вновь преобразуется в черную жидкость из-за процессов пищеварения.
3. Рвота кровью. Если крови уже очень много.
4. Тошнота и рвота сами по себе.
5. Бледность.
6. Головокружение.

Увидев сочетание любого из первых трех признаков с любым из последних трех необходимо сразу вызвать врача.

Инфузионная терапия

Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.

Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:

– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;

– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.

При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.

Диагностика и лечение

При остром массивном кровотечении врач редко обладает большим промежутком времени для детального сбора жалоб, анамнеза и физикального обследования. Кроме того, диагностический поиск должен протекать наряду с мониторированием и поддержанием жизненных функций пациента. В такой ситуации более эффективно действовать по четкому алгоритму.

При сборе жалоб и анамнеза должны быть выяснены:

1. Характер и длительность кровотечения, включая частоту и цвет стула. Это позволит нам предварительно предположить возможный уровень кровотечения и его интенсивность. У большинства пациентов с клинически значимым кровотечением из нижних отделов ЖКТ наблюдается выделение неизмененной или мало измененной крови (гематошезис). Это, однако, может наблюдаться и в примерно 11-15 % кровотечений из верхних отделов ЖКТ [15, 28]. В свою очередь при кровопотери из тонкой и правой половины толстой кишки вполне вероятна мелена.
2. Ассоциированные симптомы, включая боль в животе, недавнее изменения в характере стула и его частоте, лихорадку, тенезмы и неотложные позывы, похудание.
3. Анамнез, включая ранее наблюдаемые эпизоды кровотечения, травмы и операции на брюшной полости, язвенная болезнь желудка и ДПК и воспалительные заболевания кишечника в анамнезе, облучение органов таза или брюшной полости, тяжелые заболевания сердечно сосудистой и легочной системы, почек и печени.
4. Принимаемые медикаменты, включая НПВС, аспирин, антикоагулянты. Аллергологический анамнез.
5. Наличие болей в грудной клетке или сердцебиения, одышки в покое и физической нагрузки, головокружения.

Минимальное физикальное обследование должно включать:

1. Оценку жизненных показателей. Для примерного определения объема кровопотери у постели больного мы пользуемся весьма удобным методом, изложенным в руководствах по интенсивной терапии. При потери до 15 % объема циркулирующей крови единственным симптомом который может наблюдаться у пациента является тахикардия (учащение пульса не менее чем на 20 ударов в минуту) возникающая при переходи из положения лежа в вертикальное положение. При потере 20-25 % возникает ортостатическая гипотензия (падение давления на не менее 15 мм ртутного столба при переходи из горизонтального в вертикальное положение). При кровопотери более 30 % возникает гипотония и тахикардия в положении лежа на спине и олигурия. Кстати, для проведения ортостатической пробы даже не обязательно заставлять пациента вставать, его можно просто посадить на кровати с опущенными ногами.
2. Пальпация, перкусия и аускультация живота (опухоли, болезненность, сосудистые шумы). Пальцевое ректальное исследование (образования, содержимое ампулы — стул, кровь, мелена). Оценка состояния дыхательной и сердечно сосудистой систем. Необходимо провести аускультацию тонов сердца т.к. например, при стенозе аортального клапана высока вероятность существования ангиоэктазий как возможного источника кровотечения.

Лабораторное исследование должно включать клинический анализ крови (необходимо помнить, что при остром кровотечении в первые часы эритроциты и гемоглобин не отражают истинного объема кровопотери), протромбиновый индекс, мочевину, креатинин и электролиты крови. Необходимо также определить группу крови и резус фактор и выполнить ЭКГ (у пациентов старше 50 лет и у лиц с жалобами со стороны сердечно-сосудистой системы).

После определения примерных объемов кровопотери, стабилизации витальных показателей и проведения первичных действий по восстановлению объема циркулирующей жидкости необходимо вплотную заняться определением источника кровотечения.

Первым делом необходимо исключить вероятность того, что мы имеем дело с кровотечением из верхнего отдела ЖКТ. Это может быть достигнута двумя способами:

• Эндоскопическое исследование (эзофагогастродуоденоскопия) является наиболее надежным способом исключения этого диагноза. Однако существует ряд недостатков этого метода: риск осложнений, неприятен для пациента и дорог, а в Российских условиях и не всегда доступен.
• Введение назогастрального зонда с аспирацией содержимого желудка так же с высокой степенью вероятности позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз кровотечения. При получении желудочного содержимого с примесью желчи можно достаточно смело исключать кровотечение из верхних отделов ЖКТ. При отсутствие желчи в аспирате сохраняется возможность существования кровоточащей язвы ДПК без рефлюкса содержимого ДПК в желудок. Luk et al. сообщает, что вышеописанный метод позволяет поставить диагноз в 98% случаев кровотечения из язвы ДПК [19]. Cuellar et al. обнаружил язву ДПК с кровотечением только у одного пациента с аспиратом не содержащим кровь, но с присутствием желчи [6].

Дальнейшие действия должны быть направлены на выявления источника кровотечения в нижних отделах ЖКТ. Однако необходимо помнить, что по данным некоторых авторов в 20 % случаев точный источник кровотечения установить невозможно [26].

Из основных источников кровопотери встречаются:

• Дивертикулы толстой кишки 17- 40 % [14, 27]. Их чаще можно ожидать у пожилых людей. Кровотечение артериальное, безболезненное и часто останавливается самостоятельно. Дивертикулы обычно локализуются в левой половине толстой кишки. Однако при большом количестве крови и сгустков в кишке и множестве дивертикулов иногда определить «виновный» в кровотечении дивертикул практически не возможно.
• Сосудистые эктазии 2-30 % [14, 27]. Наиболее часто встречаются в проксимальном отделе толстой кишки (слепая кишка и правая половина ободочной в 70 % случаев [11]). Наблюдаются преимущественно у пожилых больных. Их появление обусловлено эктазией вен и капилляров обычного строения с наличием артерио-венозных анастомозов. При эндоскопическом исследовании они выглядят как плоские образования ярко-красного цвета.
• Различные виды колитов 9-21 % [14, 27]. Кровотечение редко бывает первым и единственным симптомом колитов (НЯК, болезнь Крона, инфекционные колиты, ишемический и радиационный колит). Чаще пациенты также жалуются на боли в животе, поносы, иногда тенезмы. Кроме того, на колит как причину кровотечения часто указывает анамнез.
• Неоплазия толстой кишки (в том числе состояние после полипэктомии) 11-14 % [14, 27]. Рак толстой кишки редко впервые проявляется кишечным кровотечением, такие сопутствующие симптомы как изменение характера и частоты стула, боли в животе, изменение веса, лихорадка, как правило сопровождают этот симптом или предшествуют ему.
• Аноректальные источники 4-10 % [14, 27]. При геморрое кровь чаще светлая, но может быть и со сгустками, не смешанна со стулом, часто замечается пациентом «на бумаге». Так по данным Воробьева Г.И. в 81 % случаев геморроидальное кровотечение проявлялась выделением алой крови без сгустков, у 17 % пациентов была темная кровь и только в 2 % наблюдений выделялась темная кровь со сгустками[1]. Анальная трещина дает похожую картину кровотечения, но, как правило, сопровождается выраженной болезненностью при дефекации.
• Источники в тонкой кишке 2-9 % [14, 27]. Как возможные источники можно назвать дивертикул Меккеля, болезнь Крона, сосудистые эктазии, туберкулез и опухоли тонкой кишки.

Рентгенологическое обследование (ирригография) при кровотечении не показана в связи с ее низкой информативностью и большими сложностями, которыми она создает для дальнейшего обследования [20].

В настоящее время основная роль в диагностике кровотечения отводится колоноскопии. До ее выполнения разумно выполнить аноскопию для исключения возможного источника кровотечения в анальном канале (геморрой, анальная трещина). Однако необходимо помнить, что обнаружение потенциального источника кровотечения не исключает возможности существования основного патологического очага в проксимальных отделах кишки.

Подготовка.

Вопрос о необходимости подготовки пациента с кровотечением часто ставит врачей в тупик из-за страха его усиления или возобновления. При продолжающемся активном кровотечении время дорого и необходимо предпринять попытку осмотра без затрат времени на подготовку, при остановившимся кровотечении вначале лучше очистить кишку. Осмотр без подготовки более сложен и связан с риском «пропуска» патологии (хотя кровь сама по себе хорошее слабительное и в ряде случаев кишка вполне доступна для исследования). Клизма связанна с ретроградным забросом крови в проксимальные отделы кишки, что может затруднить диагностику, кроме того она крайне тяжела для пациента с кровотечением (для адекватной очистки обычно выполняется 4-5 клизм). В связи с этим мы предпочитаем пероральное очищение препаратом «Фортранс» в количестве 4 литра за 3-4 часа. Иностранные авторы используют раствор полиэтиленгликоля перорально (в ряде случаев через назогастральный зонд) до «чистых вод». В одной из работ использовалась пероральная подготовка препаратом Golytely и было отмечено, что на подготовку в среднем требовалось 5-6 литров раствора и 3-4 часа времени [8] .

Некоторые исследователи выполняют колоноскопию и при остановившемся кровотечении без подготовки. Если сравнить уровень диагностики при колоноскопии выполнявшейся с и без подготовки то он сходен, 76-80 [9, 22] и 69-74 % [4, 15]. соответственно, однако единственный случай осложнения (перфорации) имел место в группе пациентов осмотренных без подготовки. В любом случае данных свидетельствующих о возможном усилении или рецидивe кровотечения в связи с подготовкой получено не было. Необходимо сказать, что ряд авторов отмечают и более высокую (до 90 %) диагностическую ценность колоноскопии [14].

Эндоскопическое лечение.

Эндоскопическое лечение включает коагуляцию биполярным (что предпочтительней) или монополярным электродом (или высокоэнергетическим лазером). Так же можно использовать местное введение вазоспастиков или склерозантов. Например, дивертикулярное кровотечение можно остановить введением 1-2 мл эпинефрина в разведении 1:20 000 в 4 квадрата вокруг дивертикула (этот метод может использоваться только при не глубоких дивертикулах с широким устьем) в сочетании с последующей коагуляцией видимого сосуда. В случае глубокого дивертикула с узким устьем его можно попытаться тампонировать кусочком гемостатической губки. Видимый сосуд коагулируется путем компрессии сосуда электродом и подачи коротких коагулирующих импульсов до его спадения. Такой подход позволяет добиться стойкого эндоскопического гемостаза в подавляющем большинстве случаев [8]. Подобный подход можно применять и при лечении ангиоэктазий. Однако данные об эффективности эндоскопического лечения ангиоэктазий широко варьируют. В одном исследовании у 5 из 16 пациентов с ангиоэктазиями пролеченными эндоскопически кровотечение рецидивировало [11]. Vernava et al. сообщая о 94 % случаев достижения успешного эндоскопического гемостаза отмечает уровень возникновения повторного кровотечения в 31 % [27]. В тоже время Santos et добился эндоскопического гемостаза в 76 % случаев и не наблюдал повторных кровотечений [24]. Применение высокоэнергетического лазера в терапии данной патологии по данным одних авторов высокоэффективно и безопасно, так Rosa et al., сообщает о 23 пациентов с ангиоэктазиями успешно пролеченных с помощью Nd:YAG лазера без каких либо осложнений [21]. В то же время по данным других исследователей это методика ассоциируется с высоким риском осложнений — до 10 % [23].

Фиксированный сгусток можно также обколоть раствором эпинефрина, снять диатермической петлей с последующей коагуляцией видимого сосуда. Подход к кровотечению из язв толстой кишки сходен — обкалывание с коагуляцией. Кровоточащий полип просто должен удаляться эндоскопически. При кровотечении из больших поверхностей (чаще при различных видах колитов) можно попытаться выполнить орошение спиртом, или 4 % формалином, бесконтактную (искровую) коагуляцию, возможно использование криотерапии, хотя необходимость в попытках эндоскопической остановки таких кровотечений возникает редко.

Ангиография.

Ангиография (с селективной канюляцией мезантариальной артерии) является альтернативным диагностическим методом у пациентов с кровотечением из нижнего отдела ЖКТ. По данным различных исследований диагностическая эффективность ангиографии колеблется в пределах 40-78 % [2, 3, 5, 16, 17]. Обязательным условием выполнением ангиографии является продолжающееся кровотечение, со скоростью, по крайней мере, 1мл в минуту. Хотя даже при отсутствии экстравазации контраста ангиография может указать на возможные источники кровотечения — например сосудистые эктазии. В качестве лечебных мероприятий направленных на остановку кровотечения применяется введение вазопресина (или других вазоконстрикторов), что приводит к остановки кровотечения в 90 % случаев, хотя его рецидив и достигает 50-70 % после прекращения введения препарата [31]. Отсутствие долговременного эффекта (да и высокий уровень осложнений — до 35 % [10]) привело к тому, что этот метод в последние годы применяется все реже и реже. Альтернативой является суперселективная эмболизация кровоточащего сосуда. Guy et al. сообщает о 90 % успеха при применении данной методики. По сообщениям ряда других авторов это методика позволяет обеспечить высокий процент устойчивого гемостаза при низком уровне осложнений [12].

Синцитография.

Синцитография с меченными эритроцитами. Чаще всего применяются эритроциты меченные технецием 99m. В отличии от ангиографии данная методика позволяет выявить незначительное кровотечение (минимальная скорость 0,1-0,4 мл в минуту [30]). При правильном выполнении чувствительность метода в определении места кровотечения достигает 97 % [25], хотя некоторые авторы сообщают об уровне неправильной локализации кровотечения в 25 % случаев [13]. Синцитография является хорошим методом для диагностики кровотечения из дивертикула Меккеля, чувствительность достигает 85-95 % [26]. Большим недостатком методики по сравнению с колоноскопией и ангиографией является невозможность проведения терапевтического вмешательства.

УЗИ, КТ и МРТ самостоятельной роли в диагностики кровотечения не играют, но их выполнение может помочь выявить образования, инфильтраты и аневризмы в брюшной полости, что может косвенно помочь в диагностике.

Медикаментозное лечение традиционно используется. Однако его эффективность в остановке кровотечения и особенно профилактики рецидива кровотечения весьма сомнительна. Введение свежезамороженной плазмы и тромбомассы и переливание эритроцитарной массы проводится по показаниям.

Оперативное лечение.

При массивном продолжающемся кровотечении и невозможности установить его источник применяется тотальная колэктомия в «слепую», которая, однако ассоциируется с неприемлемо высоким уровнем летальности. Гораздо лучшие результаты имеет отсроченная операция направленная на ликвидацию известного источника кровотечения [29].

Основные этапы ведения больного с кровотечением из нижних отделов ЖКТ могут быть представлены в виде алгоритма (рис. 1).

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

• Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Подготовка к проведению гастроскопии

После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.

Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.

У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.

Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.