Лечение гематологических нарушений при системной красной волчанке ( по материалам статьи — Alastair L. Hepburn, Santosh Narat, Justin C. Mason)

Причины

Зачастую причиной заболевания является аллергическая реакция организма на различные медицинские препараты в итоге чего и наблюдается лекарственная тромбоцитопения. При таком недомогании наблюдается выработка организмом антител, направленных против лекарственного препарата. К лекарственным препаратам, влияющим на появление кровеносной недостаточности телец, относятся седативные, алкалоидные и антибактериальные средства. Причинами возникновения недостаточности могут быть и проблемы с иммунитетом, вызванные последствиями переливаний крови. Особенно часто заболевание проявляется при несовпадении групп крови. Чаще всего наблюдается в организме человека аутоиммунная тромбоцитопения. В таком случае иммунитет неспособен к распознаванию своих тромбоцитов и отторгает их из организма. В результате отторжения происходит выработка антител по удалению чужеродных клеток. Если же недуг имеет выраженную форму изолированной болезни, то он именуется идиопатической тромбоцитопенией или заболеванием Верльгофа. Считается, что такая тромбоцитопения возникает на фоне наследственной предрасположенности. Также свойственно проявление заболевания при наличии врождённого иммунодефицита. Недостаток тромбоцитов в организме наблюдается у людей, с пониженным составом витамина В12 и фолиевой кислоты. Не исключается и чрезмерное радиоактивное или лучевое воздействие для появления недостаточности кровяных телец.

Симптомы

Обычно первым сигналом снижения уровня тромбоцитов служит появление кожных кровоизлияний при незначительном травмировании (ударе, сдавлении) мягких тканей. Больные отмечают частое возникновение синяков, специфической мелкоточечной сыпи на теле и конечностях, кровоизлияний в слизистые оболочки, повышенную кровоточивость десен и т. п. На следующем этапе отмечается увеличение времени кровотечения при незначительных порезах, длительные и обильные менструальные кровотечения у женщин, появление экхимозов в местах инъекций. Кровотечение, вызванное травмой или медицинской манипуляцией (например, удалением зуба) может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. При значительном снижении количества тромбоцитов возникают спонтанные кровотечения (носовые, маточные, легочные, почечные, желудочно-кишечные), выраженный геморрагический синдром после хирургических вмешательств. Профузные некупируемые кровотечения и кровоизлияния в мозг могут стать фатальными.

Первичная иммунная тромбоцитопения

Первичная иммунная тромбоцитопения, ранее известная как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) или болезнь Верльгофа, является приобретенным аутоиммунным заболеванием, характеризующаяся изолированной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов в периферической крови <100 000>

Специфические аутоантитела к гликопротеинам тромбоцитов сокращают время жизни тромбоцитов, вызывая их деструкцию (покрытые антителами тромбоциты подвергаются фагоцитозу макрофагами, преимущественно в селезенке, их может выхватывать специфический рецептор на гепатоцитах), а также угнетают образование тромбоцитов в костном мозге (нарушают созревание мегакариоцитов и ускоряют их апоптоз). Присутствует также относительный дефицит тромбопоэтина. У ≈40 % пациентов антитромбоцитарные антитела не определяются. Альтернативным механизмом тромбоцитопении может быть лизис тромбоцитов под воздействием цитотоксических Т-лимфоцитов. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

В зависимости от длительности, ИТП классифицируется как впервые выявленная (до 3 мес.), персистирующая (продолжительностью 3–12 мес.), а также хроническая (≥12 мес.). У взрослых чаще всего наблюдается хроническое течение, заболевание длительное время может протекать бессимптомно, с периодами ремиссии и склонностью к рецидивам. У ≈10 % пациентов болезнь регрессирует спонтанно на протяжении 1–2 лет. Типичные симптомы: кровотечения из носа и десен, обильные и длительные менструации, иногда только кожные петехии, а также повышенная склонность к возникновению подкожных кровоизлияний. Петехии обычно возникают на слизистых оболочках и коже дистальных отделов конечностей. Чрезмерные кровотечения после повреждения тканей. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта и кровоизлияния в структуры центральной нервной системы возникают редко. Риск венозного тромбоза увеличивается в ≈2 раза по сравнению с общей популяцией. наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Общий анализ периферической крови:

изолированная тромбоцитопения, увеличение среднего объема тромбоцитов (MPV), гигантские тромбоциты. наверх

2. Аспирационная биопсия или трепанобиопсия костного мозга: обычно повышение количества мегакариоцитов без признаков дисплазии (показана у лиц >60 лет с целью исключения миелодиспластического синдрома, кроме того в ситуациях, когда трудно исключить другие причины тромбоцитопении, и перед спленэктомией, в случае рецидива заболевания после спленэктомии).

3. Другие: определение инфицирования ВИЧ-инфекцией, вирусом гепатита С, H. pylori, парвовирусом B19 и цитомегаловирусом; определение антинуклеарных антител (исключение системной красной волчанки); определение антифосфолипидных антител; определение уровней IgG, IgM и IgA (общий вариабельный иммунодефицит наблюдается у ≈20 % пациентов с ИТП); тест на беременность. Выявление антитромбоцитарных антител не имеет большого значения в рутинной диагностике.

Диагностические критерии

Изолированная тромбоцитопения, после исключения других причин.

Дифференциальная диагностика

Другие причины тромбоцитопении →см. выше.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение не обязательно, если количество тромбоцитов >30 000/мкл и отсутствуют симптомы геморрагического диатеза. наверх

Лечение первой линии

1. ГКС:

дексаметазон п/о или в/в 40 мг/сут в течение 4 дней каждые 14 или 28 дней (1–4 цикла). В качестве альтернативы можете применить преднизолон п/о 1 мг/кг/сут в течение 1–2 нед., или метилопреднизолон п/о 0,8 мг/кг/сут до достижения количества тромбоцитов >50 000/мкл, затем дозу постепенно уменьшают. Не стремитесь к достижению количества тромбоцитов в пределах нормы, терапию следует прервать после достижения числа тромбоцитов, обеспечивающего эффективный гемостаз. В большинстве случаев ГКС следует полностью отменить из-за побочных эффектов. Если небольшая доза преднизона (≤10 мг/сут) позволяет удерживать гемостатически эффективное количество тромбоцитов, а попытки отмены препарата приводят к опасному его снижению → можете назначить преднизолон на длительное время. У пациентов, принимающих ГКС >3 мес., следует проводить профилактику остеопороза, используя препараты кальция и витамина D →разд. 16.16. Если не было реакции на преднизолон, необходимо закончить курс лечения в течение 2–4 нед. У ≈20 % больных наблюдается резистентность к ГКС, у большинства остальных в разное время развивается рецидив тромбоцитопении.

2. В случае подтверждения инфекции H. pylori следует назначить эрадикационную терапию →разд. 4.7.

Лечение второй линии

Требуется индивидуальный подход с учетом возраста, образа жизни и предпочтений пациента, сопутствующих заболеваний и побочных эффектов, наличия и стоимости отдельных методов:

1.

Спленэктомия: показания определяются индивидуально у пациентов с ИТП, первично резистентной к терапии ГКС (отсутствие улучшения после 6–12 мес. лечения), или у пациентов, требующих постоянной терапии кортикостероидами для поддержания достаточного количества тромбоцитов. Наиболее частые осложнения: инфекции, венозный тромбоз. Процент ремиссий после спленэктомии составляет 66–72 %; остальные пациенты нуждаются в дальнейшем лечении → ГКС в минимально эффективной дозе; при неудачных результатах терапии → препараты второй линии. Подготовка к спленэктомии заключается в применении ВВИГ или анти- D иммуноглобулина. Не позже, чем за 2 нед. до спленэктомии, а если это невозможно, то вскоре после спленэктомии, пациентам необходимо провести вакцинацию против Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis и Haemophilus influenzae →разд. 18.11; вакцинация повторяется каждые 5 лет.

2. Лекарственные препараты второй линии:

1) ВВИГ — 1 г/кг/сут. в течение 1–2 дней; у некоторых пациентов прием ГКС может усилить ответ на ВВИГ;

2) агонисты рецепторов тромбопоэтина — ромиплостим, элтромбопаг;

3) другие препараты, используемые при резистентности к ГКС или при наличии противопоказаний к терапии кортикостероидами и спленэктомии — ритуксимаб (моноклональные антитела анти CD20, в дозе 375 мг/м2 в/в 1 ×/нед. в течение 4 нед., в монотерапии или с дексаметазоном), иммуносупрессивные и противоопухолевые ЛС (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, микофенолата мофетил), винкристин, винбластин, даназол, дапсон.

Лечение при неотложных состояниях

Подготовка к оперативному вмешательству, инвазивному диагностическому исследованию или после массивного кровотечения → метилпреднизолон в/в 1 г/сут в течение 3 дней, или ВВИГ 1 г/кг/сут в течение 2 дней; при угрожающих геморрагических осложнениях эти препараты могут применяться вместе. В опасных для жизни состояниях необходимы трансфузии концентрата тромбоцитов, предпочтительнее в сочетании с ВВИГ.

Лечение у беременных женщин Тромбоциты <10 000>

Диагностика

Прежде всего, при подозрении на тромбоцитопению необходимо сделать общий анализ крови для определения количества клеточных элементов и верификации (подтверждения) диагноза тромбоцитопения. Многие заболевания, протекающие с тромбоцитопенией, имеют достаточно яркие симптомы, поэтому дифференциальная диагностика в таких случаях не представляет большого труда. Это касается, в первую очередь, тяжелых онкологических патологий (лейкозы, метастазы злокачественных опухолей в костный мозг, миеломная болезнь и т.п.), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка), цирроза печени и т.п. Однако нередко необходимо проведение дополнительных исследований (пункция костного мозга, иммунологические пробы и т.п.).

Диагностика и лечение

Повышенная кровоточивость

– повод немедленно обратиться за консультацией к специалисту (гематологу), который составит подробный анамнез и назначит необходимые обследования. Основным способом диагностики является клинический анализ крови, определяющий количественный состав тромбоцитов. Пациенту может быть также рекомендованы пункция костного мозга для оценки качества данного вида кроветворения, УЗИ селезёнки, рентген грудной клетки, тесты на наличие антител. При беременности тромбоцитопения диагностируется при помощи коагулограммы (исследования на свёртываемость крови), позволяющей установить количественный состав тромбоцитов в крови женщины.

Лечить такое серьёзное заболевание, как тромбоцитопения, следует только под контролем врача. После получения результатов всех обследований специалист подбирает каждому пациенту индивидуальные терапевтические мероприятия. При выраженном геморрагическом синдроме требуется срочная госпитализация и оказание неотложной помощи. При сильных кровотечениях показаны трансфузии тромбоцитов, а также назначаются ангиопротекторы и ингибиторы фибринолиза. Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и антикоагулянтов. При дефиците витамина В12 или фолиевой кислоты назначаются медикаменты с высоким содержанием данных элементов. Это значительно улучшает общее состояние больного и результаты его анализов. Если диагностирована иммунная тромбоцитопения, потребуется курсовой приём преднизолона. Дозировка определяется индивидуальными особенностями пациента и его организма. При неэффективности лекарственной терапии и возникающих повторных кровотечениях показана спленэктомия (удаление селезёнки). При тромбоцитопениях неиммунного характера рекомендуется проводить симптоматическую гемостатическую терапию.

Специальной диеты при тромбоцитопениях нет, однако стоит придерживаться принципов рационального, сбалансированного питания. Следует ввести в рацион больше овощей, фруктов, зелени, обезжиренных молочных продуктов, растительных масел, бобовых, морепродуктов. Употребление алкоголя строго запрещено. Нежелательные продукты: белый рис, сахар, сдобная выпечка, маринады и соления.

После консультации с лечащим врачом можно воспользоваться средствами народной медицины – настоями и отварами из лечебных трав, кунжутным маслом.

Лечение

Кровотечения при легкой степени тромбоцитопении не развиваются. Медикаментозное лечение, как правило, не требуется. Рекомендуется выжидательная тактика и установление причины снижения тромбоцитов. При средней тяжести заболевания возможно появление кровоизлияний в слизистую оболочку рта, повышение кровоточивости десен, учащение носовые кровотечений. При ушибах и травмах могут образовываться обширные кровоизлияния в кожу, не соответствующие объему повреждения. Медикаментозная терапия рекомендуется только в случае наличия факторов, повышающих риск развития кровотечений (язв желудочно-кишечной системы, профессиональной деятельности или спорта, связанного с частыми травмами). При тромбоцитопении средней степени тяжести без выраженных проявлений геморрагического синдрома назначается лечение на дому. Пациентам рекомендуется ограничить активный образ жизни на период лечения и принимать все медикаменты, назначенные гематологом. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с тяжелой степенью тромбоцитопении. Таким больным, помимо медикаментозного, могут быть назначены различные терапевтические и хирургические мероприятия, направленные на устранение тромбоцитопении и вызвавших ее причин. Дополнительными методами лечения тромбоцитопении являются: трансфузионная терапия (переливание пациенту донорской крови, плазмы либо тромбоцитов), удаление селезенки и пересадка костного мозга.

Степени заболевания тромбоцитопении

В медицине принято различать три степени тяжести течения заболевания:

1. Легкая. Количество тромбоцитов в крови пациента находится на нижней границе нормы, никаких симптомов патологии нет. В большинстве случаев диагноз ставится совершенно случайно, например, во время стандартной диспансеризации. Никакого лечения легкая тромбоцитопения не требует, врачи применяют выжидательную тактику и наблюдают за состоянием здоровья пациента.
2. Средняя. Количество тромбоцитов в крови снижено. Больной предъявляет жалобы на кровоизлияния под кожу, обширные гематомы даже при легких ударах, частые носовые кровотечения. Часто в такой форме протекает идиопатический вид заболевания. Лечение предпринимают только в том случае, если есть угроза внутренних кровотечений – например в желудке. Специфические лекарственные препараты при идиопатической тромбоцитопении назначают и тем, кто профессионально занимается спортом, поскольку риск сильных кровотечений и обширных излияний в ткани и под кожу у таких людей слишком высокий.
3. Тяжелая. Заболевания проявляется обширными кровотечениями во внутренние органы. В анализе крови резкое снижение количества тромбоцитов, вплоть до критических показателей. Лечение проводится в обязательном порядке и нередко требует пребывания пациента в стационарном отделении.