Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения с повреждением ткани мозга в результате затруднения или прекращения поступления крови.
В мировой классической художественной литературе герои умирают от апоплексии, их разбивает апоплексический удар, родные и близкие страдают, жизнь героя изменяется кардинально, и не в лучшую сторону… Сплошные драмы и трагедии, что очень точно отражает характер заболевания, всю ситуацию вокруг больного и состояние его родственников. Прошли века со времен Гиппократа, в трудах которого впервые упоминается апоплексия (в переводе с греческого – удар), а ситуация кардинально не изменилась. Разве что в современной терминологии «апоплексию» сменил «инсульт»?..
Острое нарушение мозгового кровообращения – инсульт – развивается в результате тромбоза или эмболии – внезапной закупорки артерий, питающих головной мозг. Когда прекращается кровоснабжение какого-либо участка мозга, в ткани мозга развиваются ишемические изменения, которые могут привести к некрозу – инфаркту мозга с развитием соответствующей симптоматики.
При транзиторных (временных) ишемических атаках (ТИА) симптомы поражения мозга полностью исчезают в течение 24 часов с момента их возникновения. Можно отметить, что это самый благоприятный путь развития событий для больного. При так называемом малом инсульте обратное развитие, восстановление мозговых функций занимает от 2 до 21 дня. При прогрессирующем ишемическом инсульте очаговые изменения в головном мозге развиваются на протяжении 2–3 дней, и, хотя наблюдается последующее восстановление функций, минимальная неврологическая симптоматика у больного остается. Завершенный, или тотальный, инсульт мозга – явления мозгового инфаркта уже не способны полностью исчезнуть.
Причины ишемического инсульта
- Атеросклероз – наиболее распространенная патология мозговых, сонных и позвоночных артерий, вызывающая ишемические нарушения мозгового кровообращения. Образование и рост атеросклеротической бляшки осложняется образованием тромба вследствие слипания тромбоцитов. Увеличение бляшки приводит к сужению просвета артерии и ее полной закупорке.
- Кардиогенная эмболия – развивается вследствие формирования эмболических фрагментов на сердечных клапанах или в результате образования внутрисердечного тромба.
- Ишемические нарушения мозгового кровообращения могут возникнуть при дегенеративных и деформирующих изменениях в шейном отделе позвоночника (остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез могут приводить к сдавлению позвоночных или подключичных артерий).
Факторы риска ишемического инсульта:
- пожилой и старческий возраст;
- артериальная гипертония;
- гиперхолестеринемия;
- атеросклероз мозговых, сонных и позвоночных артерий;
- курение;
- некоторые заболевания сердца (мерцательная аритмия, инфаркт миокарда);
- сахарный диабет.
Инфаркт мозга и его профилактика.
Неврологическое отделение,
заведующий отделением, к.м.н. Иванов А.В.
Инфаркт мозга (острое нарушение мозгового кровообращения) – является полиэтиологическим, гетерогенным синдромом, проявляющимся острым сосудистым поражением клеток головного мозга. Инфаркт мозга – это клинический синдром.
В большинстве случаев инфаркты мозга являются осложнением гипертонической болезни и атеросклероза, заболеваний сердца, врожденных аномалий сосудов мозга. Приблизительно у 90% больных с инсультом обнаруживают те или иные формы поражения сердца с симптомами сердечно – сосудистой недостаточности.
Острые поражения сосудов мозга подразделяются на 5 групп:
- Читайте также:
- Преходящие нарушения мозгового кровообращения.
- Инфаркт мозга.
- Эмболия сосудов мозга.
- Кровоизлияние в мозг.
- Субарахноидальное кровоизлияние.
Выделяют также малый инсульт или инсульт с обратимым неврологическим дефицитом, при котором все очаговые симптомы исчезают через 3 недели.
Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место среди всех причин смерти населения. В России ежегодно происходит 400000 инсультов, летальность от которых достигает 35%. Показатели смертности от сосудистых заболеваний мозга остаются одними из самых высоких в мире и имеют тенденцию к росту. 23 инсультов происходит у больных старше 60 лет. Факторами риска развития инсульта считаются:
- Возраст, например, в 80 лет риск ишемического инсульта в 30 раз выше, чем в 50 лет.
- Артериальная гипертензия. Риск инсульта у больных с АД более 16095 мм. рт. ст. возрастает приблизительно в 4 раза, а при АД более 200115 мм. рт. ст. в 10 раз по сравнению с лицами имеющими нормальное артериальное давление.
- Заболевание сердца. При мерцательной аритмии риск инсульта возрастает в 3-4 раза.
- Сахарный диабет.
- Курение увеличивает риск развития инсультов, вдвое ускоряет развитие атеросклероза сонных и коронарных артерий.
- Оральные контрацептивы повышают риск ишемического инсульта.
Многие люди в популяции имеют одновременно несколько факторов риска.
Поэтому в профилактике инфаркта мозга лежит полное исключение или снижение воздействия вышеуказанных факторов отрицательно влияющих на состояние сосудистой системы головного и спинного мозга.
- Эффективное адекватное лечение АГ вдвое снижает риск инсульта. Для этого необходимо ежедневно принимать препараты, препятствующие повышению АД. Могут применяться препараты всех основных классов ( диуретики,ингибиторы АПФ, антогонисты кальция, бета- адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов). Чаще используют комбинацию лекарств. Цель лечения –устойчивое поддержание АД на уровне не выше 14090 мм.рт.ст.
- Курение способствует ускорению развития атеросклероза и образованию тромбов в сосудах сердца и мозга. У курящих риск развития инсультов возрастает в два раза. Прекращение курения сопровождается уменьшением риска возникновения инсульта.
- Высокий риск инсульта наблюдается у больных с ИБС, сердечной недостаточностью, пороками сердца и особенно при наличии мерцательной аритмии. Своевременное выявление и лечение этих заболеваний, применение противотромботических средств может предотвратить развитие мозговых катастроф.
- У больных сахарным диабетом наблюдается прогрессирование развития атеросклероза. Соблюдение диеты с ограничением употребления легкоусвояемых углеводов, прием сахароснижающих препаратов и тщательный контроль уровня глюкозы крови снижает риск сосудистых осложнений.
- Повышение уровня холестерина — фактор риска атеросклероза сонных и коронарных артерий. Длительный прием статинов не только снижает концентрацию холестерина, но и предотвращает развитие инфарктов мозга. Применение статинов с целью профилактики инсульта показано в первую очередь, больным с АГ, сахарным диабетом, нарушением функции почек.
- Злоупотребление алкоголем способствует повышению АД, утяжеляет течение АГ, развитием кардиомиопатии и нарушений ритма сердца. Все это увеличивает риск инсульта.
- Риск инсульта на фоне приема эстрогенсодержащих оральных контрацептивов повышается у курящих женщин, при наличии в анамнезе АГ, мигрени, поэтому применение их без консультации специалиста недопустимо.
Симптомы ишемического инсульта
Клиническая картина ишемического инсульта представлена общемозговыми симптомами и признаками внезапного выпадения функции определенного отдела головного мозга (очаговая симптоматика).
Общемозговые симптомы особенно характерны для инсультов средней и тяжелой степени. Нарушения сознания – оглушенность, сонливость или возбуждение, кратковременная потеря сознания. Головная боль может сопровождаться тошнотой до рвоты, возникает головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз, могут наблюдаться судороги. Нарушение мозгового кровообращения часто сопровождают разнообразные вегетативные расстройства, возникают чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту.
Очаговая симптоматика определяется отделом головного мозга, который поражен ишемией, и объемом такого повреждения. В большинстве случаев это нарушения речи, двигательных и чувствительных функций, нарушение зрения на одной стороне. Двигательные нарушения проявляются слабостью и неловкостью движений на одной стороне тела, может возникнуть и одновременное двустороннее развитие слабости в конечностях. Развиваются нарушения глотания и координации. Нарушается речь, ее понимание и использование, наблюдаются нарушения чтения, письма и счета. Речь становится смазанной и невнятной. Чувствительность, полная или частичная, чаще нарушается на одной стороне тела. Снижается зрение на один глаз, развивается полная или частичная слепота. Могут наблюдаться выпадения правой или левой половины поля зрения, двоение перед глазами. Вестибулярные нарушения проявляются ощущением вращения предметов, возникает системное головокружение. Нарушения поведения и познавательных функций проявляются трудностью самообслуживания (одевание, причесывание, чистка зубов), при этом нарушается ориентация в пространстве, зрительно-пространственное восприятие. Отмечается нарушение памяти.
Осложнения ишемического инсульта
- двигательные нарушения, слабость или паралич;
- нарушение глотания;
- нарушение речи;
- проблемы восприятия – при нормальном зрении человек не в состоянии понять, что он видит;
- когнитивные нарушения – нарушается способность к умственному восприятию и переработке информации;
- нарушения поведения;
- нарушение мочеиспускания и дефекации;
- психологические нарушения;
- эпилепсия – развивается у 7–20% людей, перенесших инсульт;
- болевой синдром.
Оказать больному с ишемическим инсультом эффективную доврачебную помощь крайне сложно – главным образом потому, что отсутствуют эффективные доврачебные методы. Необходимо уложить больного в постель и вызвать скорую помощь. Описанная симптоматика должна помочь родственникам, близким людям, соседям и сослуживцам – очевидцам события – разобраться и понять всю серьезность положения.
Клиническая диагностика ишемического инсульта основывается на оценке общемозговых симптомов и признаков очагового поражения. Врач всегда стоит перед необходимостью дифференцировать ишемический и геморрагический инсульт, от диагноза зависит лечебная тактика и, следовательно, жизнь больного.
Читайте также:
Всем больным с ишемическим инсультом или с подозрением на его развитие проводятся следующие лабораторные и инструментальные исследования:
- клинический анализ крови;
- глюкоза крови;
- мочевина и электролиты крови;
- уровень холестерина плазмы крови;
- электрокардиография;
- экстренная бесконтрастная компьютерная томография (КТ) головного мозга – для дифференциальной диагностики геморрагического инсульта и инфаркта мозга.
Больным, у которых происхождение инсульта остается неясным, проводятся специализированные исследования:
- ультразвуковое дуплексное сканирование;
- церебральная ангиография;
- магнитно-резонансная ангиография (МРА) и внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография (ВАЦСА);
- эхокардиография (ЭхоКГ) (ссылка);
- магнитно-резонансная томография (МРТ).
Диагностика
Диагностика ишемического инсульта должна проводиться при возникновении первых симптомов. Она включает в себя:
- изучение жалоб пациента и истории болезни ишемическим инсультом;
- неврологический осмотр, при котором определяется состояние сознания, проводится диагностика повреждений мозга;
- анализ крови с целью определения состава крови и признаков сгущения;
- рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ или КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головы для исследования головного мозга с целью поиска пораженного участка, его размеров и расположения;
- электрокардиографию – исследование электрических полей, которые образуются при работе сердца;
- обнаружение тромбов в сердечной мышце при помощи ЭХО-кардиографии;
- ультразвуковую допплерографию экстракраниальных сосудов для исследования проходимости артерий расположенных на шее;
- транскраниальную допплерографию, исследующую кровоток по артериям, расположенным в черепно-мозговой коробке;
- магниторезонансную томографию для оценки артериальной проходимости в черепной полости.
Лечение ишемического инсульта
Базисная терапия ишемического инсульта направлена, по сути, на поддержание основных жизненно важных функций организма и включает в себя обеспечение адекватного дыхания, поддержание кровообращения, контроль и коррекцию водно-электролитных нарушений, уменьшение отека мозга, профилактику и лечение пневмонии.
Дифференцированная терапия проводится различными группами медикаментов, оказывающих воздействие на различные звенья патогенеза. Не менее 70% ишемических инсультов связаны с тромбозом или тромбоэмболией мозговых артерий. Наиболее современным методом лечения тромбозов и тромбоэмболий является тромболизис – разрушение внутрисосудистого тромба внутривенным или внутриартериальным введением препарата, разрушающего кровяной сгусток. Чем раньше начата такая терапия, тем более она оказывается эффективной.
Гипербарическая оксигенация, при которой больной помещается в специальную камеру с кислородом, не получила широкого распространения, и до сих пор отсутствуют убедительные данные о ее эффективности при лечении ишемического инсульта.
Хирургическое лечение ишемического инсульта проводится для восстановления кровотока в зоне поражения. При каротидной эндартерэктомии под местной анестезией удаляется участок внутренней стенки артерии, пораженный атеросклеротической бляшкой. Каротидное стентирование, т. е. установка стента-каркаса, укрепляющего стенку сонной артерии, проводится при сужении сонной артерии.
Классификация ишемического инсульта
Наиболее часто врачи Юсуповской больницы наблюдают два типа ишемического инсульта: тромботический, обусловленный первичной закупоркой мозговых сосудов тромбом и эмболический, вызванный эмболией из отдаленного источника.
Первичная тромботическая окклюзия развивается в сосуде, просвет которого сужен в результате атеросклероза. Наиболее частым источником эмболии является сердце. Реже источником эмболов служат изъязвлённые атеросклеротические бляшки в устье магистральных артерий или дуге аорты. Атеросклероз сонной артерии может быть причиной её первичной тромботической окклюзии, но чаще он является источником эмболии внутричерепных артерий. К редким причинам ишемического инсульта относят:
- тромбоз мозговых вен;
- эритроцитоз;
- менинговаскулярный сифилис;
- артерииты при туберкулёзе и коллагенозах;
- расслаивающая аневризма аорты.
В зависимости от того, насколько долго сохраняется неврологический дефект, выделяют:
- преходящую ишемию мозга, которую называют транзиторной ишемической атакой (полное восстановление неврологических функций происходит в течение 24 часов);
- малый ишемический инсульт (срок полного восстановления превышает 24 часа, но он меньше одной недели);
- завершившийся инсульт (дефект сохраняется более одной недели).
К категории малого инсульта относится ишемический инсульт пятидневной давности. Неврологические расстройства при эмболиях обычно развиваются внезапно и сразу достигают максимальной выраженности. При тромботических инсультах неврологическая симптоматика в большинстве случаев нарастает постепенно или ступенчато в виде серии острых эпизодов в течение нескольких часов или суток. В данном случае неврологи говорят о прогрессирующем инсульте. У 80% пациентов ишемический инсульт развивается в бассейне средней мозговой артерии, а у 20% – в других мозговых сосудах.
Имеющийся клинический опыт врачей Юсуповской больницы показывает, что до развития инфаркта мозга о сужении сосуда «предупреждают» транзиторные ишемические атаки в бассейне средней мозговой артерии. Их симптоматика сходна с той, которая связана с ухудшением гемодинамики в результате выраженного сужения внутренней сонной артерии, однако, в данном случае ствол средней мозговой артерии, а также её ветви подвергаются закупорке эмболом.
Реабилитация после ишемического инсульта
Восстановительная терапия проводится на всех этапах лечения, но особое значение она приобретает после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией. Необходимо проводить трудотерапию, обучать навыкам самообслуживания. Для лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.
Эксперт: Баргер С. И., кандидат медицинских наук, кардиолог
Создано по материалам:
- Суслина З. А. и др. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромботическая терапия. – М.: Медицинская книга, 2005. – 248 c.
- Предупреждение инфарктов и инсультов. Не будьте жертвой – предохраните себя. – WHO, 2006. – 48 с.
Загрузка...
